桂枝湯 《名方配伍分析及應用》

桂枝湯 《名方配伍分析及應用》

  【方源】《傷寒論》

【處方】桂枝 (去皮) 芍藥各9g甘草(炙)各6g 生薑9g(切) 大棗12(擘)

【用法】水煎,適寒溫服。服已須臾,啜熱稀粥適量,以助藥力。溫服令一時許,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若1服汗出病癒,停後服,不必盡劑;若不汗,更服依前法;又不汗,後服小促其間,半日許令3服盡。若病重者,1日1夜服,周時觀之。服1劑盡,病證猶在者,更作服,若汗不出,乃服至2~3劑。

【功能】解肌發表,調和營衛。

【主治】外感風寒,汗出惡風,頭痛發熱,鼻鳴乾嘔、苔白不渴,脈浮弱或浮緩;雜病、病後、妊娠、產後等見時發熱,自汗出,微惡風,屬營衛不和者。現用於感冒、流行性感冒見上述症狀者。

【配伍分析】

1.《注解傷寒論》《內經》曰:辛甘發散為陽,桂枝湯,辛甘之劑也,所以發散風邪。風淫所勝,平以辛,佐以苦甘,以甘緩之,以酸收之。是以桂枝為主,芍藥、甘草為佐也;風淫於內,以甘緩之,以辛散之。是以生薑、大棗為使者也。

2.《金匱方論衍義》此證亦出《傷寒》厥陰證中。蓋內有虛寒,故下利,脹滿;表邪未解,故身體疼痛;於是以下利為重。先洽其裏,後治其表者,若《傷寒》太陽證以醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當以四逆湯救裏;清便自調,然後以桂枝湯救表此類也。

3.《金鏡內台方議》中風者,乃風邪之氣傷人衛氣,而成此症也。衛氣受風則強,強則自汗出而常惡風。衛強則榮弱,榮弱則發熱,頭體痛,脈浮而緩。是以自汗惡風,發熱頭體痛,脈浮而緩者,此乃中風症也。經曰:風淫于內,以辛散之,以甘原緩之。乃用桂枝為君,以散邪氣而固穢氣;桂枝味辛甘性熱,而能散寒風,溫強穢氣,是辛甘發散為陽之意也。芍藥味酸性寒,能行榮氣,退熱,理身痛,用之為臣。甘草、大棗味甘而性和,能偕穢氣之氣而通脾胃之津,用之為佐。姜味辛性溫,而能散邪佐氣,用之為使。先聖配此五味之藥以治傷寒者,乃專主中風之症,而行解肌之法也。若非自汗惡風之症,不可服也。經曰桂枝下咽,陽盛則斃者,是也。

4.《醫方考》桂枝味辛甘,辛則能解肌,甘則能實表,經曰:辛甘發散為陽,故用之以治風;然恐其走泄陰氣,故用芍藥之酸以收之;佐以甘草、生薑、大棗,此發表而兼和里之意。

5.《景岳全書》桂枝性散,芍藥性斂,以芍藥從桂枝則桂枝不峻;以桂枝從芍藥則芍藥不寒。然以芍藥之儒終不勝桂枝之勇,且芍藥能滋調營氣,適足為桂枝取汗之助,故桂枝湯亦是散劑,但麻黃湯峻,而桂枝湯緩耳。

 

  6.《傷寒纘論》此方專主衛受風邪之證。以其衛傷不能外固而自汗,所以用桂枝之辛發其邪,即用芍藥之酸助其陰然一散一收,又須甘草以和其胃。況發汗必須辛甘以行陽,故復以生薑佐桂枝大棗佐甘草也。但方中芍藥不言赤白。«聖惠»與節庵俱用赤,孫尚與叔微俱用白,然赤白補瀉不同。仲景雲:病發熱汗出,此為營弱衛強。營雖不受邪。終非適平也,故衛強則營弱,是知必用白芍藥也。營既弱而不能自固,豈可以赤芍藥瀉之乎?雖然,不可以一律論也。如太陽誤下而傳太陰,因而腹滿時痛,則當倍白芍補營血之虛。若夫大實者必加大黃,又宜赤芍以瀉實也。至于濕熱素盛之人與夫酒客輩,感寒之初身寒惡熱者,用桂枝湯即當加黃芩以勝熱,則不宜白芍以助陰。貴在臨證活法也。

7.《傷寒附翼》此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。即用芍藥止汗,生薑之辛,佐桂以解肌,大棗之甘,佐芍以和里。桂、芍之相須,薑、棗之相得,陰陽表里,並行而不悖,是剛柔相濟以為和也。甘草甘平,有安內攘外之功,用以調和氣血者,即以調和表里,且以調和諸藥矣。而精義尤在啜稀熱粥以助藥力。蓋穀氣內充,外邪勿複入,熱粥以繼藥之後,則餘邪勿複留,複方之妙用又如此。故用之發汗,自不至於亡陽;用之止汗,自不至於貽患。

8.《醫方集解》此足太陽藥也,仲景以發汗為重,解肌為輕,中風不可大汗,汗過則反動營血,雖有表邪,只可解肌,故以桂枝湯少和之也。經曰:風淫所勝,平以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之,以酸收之。桂枝辛甘發散為陽,臣以芍藥之酸收,佐以甘草之甘平,不令走泄陰氣也。薑辛溫能散,散寒止嘔;棗甘溫能和,此不專于發散,又以行脾之津液而和營衛者也。麻黃湯專于發散,故不用薑棗,而津液得通矣。

  9.《金匱要略心典》下利腹脹滿,裡有寒也。身體疼痛,表有邪也。然必溫其里而後攻其表,所以然者,裡氣不充,則外攻無力,陽氣外洩,則裡寒轉增,自然之勢也。因四逆用生附,則寓發散於溫補之中,桂枝有甘、芍則兼固裡於散邪之內。仲景用法之精如此。妊娠二三月,往往惡阻不能食是已。無寒熱者,無邪氣也。夫脈無故而身有病,而又非寒熱邪氣,則無可施治,惟宜桂枝湯和調陰陽而已。徐氏云,桂枝湯外証得之,為解肌和營衛,內証得之,為化氣調陰陽也。

 

 

 

10.《絳雪園古方選注》桂枝湯,和方之祖,故列于首。《太陽篇》云:桂枝本為解肌,明非發汗也。桂枝、甘草辛甘化陽,助太陽融會肌氣;芍藥、甘草酸甘化陰,助太陽融會肌氣;芍藥甘草酸甘化陰,啟少陰奠安營血;薑通神明,佐桂枝行陽;棗泄營氣,佐芍藥行陰;一表一里,一陰一陽,故謂之和。加熱粥,內壯衛陽助藥力,行衛解腠理鬱熱,故曰解肌。邪未入營,而用白芍者,和陽解肌,恐動營發汗,病反不除。觀此足以貫通全部方法,變化生心,非仲聖其孰能之?

11.《醫宗金鑒》名曰桂枝湯者,君以桂枝也。桂枝辛溫,辛能發散,溫通衛陽。芍藥酸寒,酸能收斂,寒走榮陰。桂枝君芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨;芍藥臣桂枝,是於和榮中有調衛之功。生薑之辛,佐桂枝以解表;大棗之甘,佐芍藥以和中。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和中氣,即以調和表裡,且以調和諸藥;以桂、芍之相須,薑、棗之相得,借甘草之調和,陽表陰裡,氣衛血榮,並行而不悖,是剛柔相濟以相和也。而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力。蓋穀氣內充,不但易為釀汗,更使已入之邪,不能少留,將來之邪不得複入也。又妙在溫覆令一時許,啜熱微似有汗,是授人以微汗之法也。

12.《傷寒貫珠集》此方用桂枝發散邪氣,即以芍藥攝養津氣,炙甘草合桂枝之辛足以攘外,合芍藥之酸足以安內,生薑、大棗、甘草相合補益營衛,亦助正氣去邪氣之用也。蓋以其汗出而邪不出,故不用麻黃之發表,而以桂枝助陽以為表,以其表病而裡無熱,故不用石膏之清裡,而用芍藥斂陰以為裡,此桂枝湯之所以異於麻黃、大青龍也。

13.《漢方簡義》方用桂枝之辛溫,疏衛而通陽;芍藥之酸寒,和營而破陰。因桂為血份陽藥,主走表;芍為血份陰藥,主走裡;今以二物平配,則桂得芍,而不任性走表;芍得桂,而不任性走裡;而行于營衛,然後用生薑之辛溫以散之,甘草之甘平以知之,更用大棗之甘平以滋之,即頭頭是道矣。

14.《成方便讀》夫風為陽邪,性喜疏泄,故一傷太陽之表,即入于營,營血為其優攘而不宇,則自汗出而邪仍不解,此風中仍有寒氣,所謂三冬蔆冽之風,否則焉能即傷太陽之表,而有頭項強痛發熱惡風等証?若春夏之風,其氣和緩,即傷之亦不過頭痛鼻塞、咳嗽發熱,為肺之表耳。即如麻黃湯之治寒傷營,寒中亦有風邪,若無風邪,寒氣何能過衛入營?故風者善行數變,寒不能獨傷人,避風以沖其先,引而入之,乃能為病。由同觀之,亦不必拘定桂枝湯治風傷衛,麻黃湯治寒傷營,為成法也。總之,麻黃湯治寒多風少,寒氣之重者也;桂枝湯治風多寒少,寒氣之輕者也。故此方以桂枝入營散寒,隨生薑外出于衛,微微汗出,使寒去即風亦去,營中本為風邪優攘,恐桂枝、生薑之過于辛散,故以白芍陽而斂營,甘草和中而緩急,大棗以養脾陰,以脾者營之源,且與生薑合用,又可以和營衛致津液也。

15.《金匱要略方義》本方乃解肌發汗之劑,仲景常以自汗出、脈浮緩(或浮弱)為運用本方之辨証要點。凡風寒在表,不任大發其汗者,均可與本方為發其汗,解表邪而和營衛,營陰不固之症而毅。衛分受邪,則失其衛外固密之職,進而營陰無戶,則失其營內守藏之性,于是形成了衛中邪盛,營中陰污之營弱衛強、衛氣不共宋氣諧汗之証。治宜解肌發表,使陰平陽秘,營衛和諧,則邪氣病愈。方中已辛甘溫之桂之為君藥,解肌發汗,兼可調和營衛;以酸寒等量白芍為臣,斂陰和營,並能養血益陰;兩者相伍,一散一收,散者衛分之邪,收者斂營分之陰,發汗之中寓斂汗之旨,疏衛之中有和營之功,且可汗不傷陰血,斂不留邪氣;佐以生薑、大棗,既有辛甘發散之力,又無溫燥傷陰之弊,且可調和營衛而和氣血;同時大棗與白芍配伍,尚能益陰養血,助脾化津,滋汗源而營血;使以甘草調和諸藥,且得桂枝則辛甘養陽,得白芍則甘酸化陰;大棗與甘草合用,尚能益脾和中而扶正氣。誠如«醫宗金鑒»所說:以桂芍之相須,薑棗之相得,藉甘草之調和,陽表陰里,氣衛血宋,並行而不桲,是剛柔相劑以相和也。其用法之啜熱稀粥,一是助藥力以取汗,一是益胃氣以化精微;取微汗者,使之汗不傷正,汗出表和,邪去正复,外邪不致再入。總之,此方用藥到用法,處處經當,環環周密,實為解表和營之良方,非但外邪傷表營衛不和表虛自汗者當用,凡屬營衛失調諸証,亦宜用之。故«金匱要略»以此治下利里和而表不解之身體疼痛,以及妊娠初期氣血不和之陰脈小、不能食等。

【臨床應用】

  1. 傷風《全國名醫驗案類編·續編》:趙云龍,年52歲,商,住南通,患傷風。感受風寒,頭痛有汗,譫語狂笑,大便不通,已經6日,小便自利,身熱惡風,脈浮而大,宜桂枝湯。桂之6g,赤芍藥6g,甘草3g,生薑2片,紅棗2枚,服后笑語皆止,第2日大便自通,3日而愈。
  2. 發熱《傷寒論通俗講話》:病者某某,女,成人。近1年來,每天都出現2~3次發熱、汗出。查其飲食、大小二便、睡眠皆佳。曾按陰虛治療,服藥20余劑無效。診其脈緩軟,舌淡苔白,辨為營衛不和,用桂枝湯原方服2劑即熱止汗不出。
  3. 皮膚病《浙江中醫雜誌》(1965,5:30):以桂枝湯為主,治療多形紅斑、濕疹、蕁麻疹、皮膚搔癢症、冬季皮炎、蛇皮癬等多種皮膚病之屬風寒,營衛不和,血脈阻滯舌苔薄白,脈象浮緩或浮滑,以即有每逢冬季發作,春暖時症狀減輕的規律者,獲得滿意效果。具體運用時,挾濕者,可加化濕利濕之品,如茅术、羌活、獨活、防己、赤小豆、茯苓皮、薏苡仁、車前之類;營血不足者,加當歸、首烏、雞血藤、丹參之類。
  1. 妊娠惡阻《新中醫》(1984,4:12):病者王某某,24歲。妊娠月余,嘔吐頻頻,曾服中藥10余劑乏效,繼又住院3天,中西醫針藥並舉仍嘔惡冲心難忍。近幾天又增腹痛,望其面色,語聲無力,無食欲,強食之則食之即吐,小便黃,大便干,舌苔舌質無明顯變化,脈數。診為冲氣上逆,非降逆平冲不能止嘔。遂用桂枝、白芍各10g,竹茹、生薑各9g,大棗3枚,炙甘草3g。服1劑,自覺心中安定,嘔吐有所減輕。連服3劑,嘔吐已止,腹痛除,胎氣安。作者指出,本方所治之妊娠惡阻,以既無明顯寒象,又無明顯熱象為宜。

 

  1. 偏癱《河南中醫》(1986,2:36):應用本方家味:桂枝12g,白芍15g,甘草10g,生薑10g,大棗7枚,紅花9g,防風9g。因汗出過多,營陰耗傷重者白芍可增至30~40g;瘀血較重者,可減白芍量加赤芍;氣息低微,精神萎靡,脈服者加黃氏。治療偏癱24例,療效標準:勞動力恢復,生活能自理者,為臨床治愈;症狀明顯改善,肢體能扶杖活動,言語不清者能說簡單生活用語,為顯效;服藥後症狀少有改善者為好轉。結果:服藥最少者14劑,最多者103劑,平均58劑。臨床治癒者15例,顯效6例,好轉3例。
  1. 老年性皮膚搔癢症《山東中醫雜誌》(1988,6:23):應用本方加味:桂枝10g,白芍10g,雞血藤30g,當歸10g,防風10g,炙甘草5g,大棗5枚,生薑3g,用水浸泡1日後,第1遍間取250ml,分早晚2次服用;第2遍煎至2500ml于晚上服藥后,趁藥液溫熱擦洗患處15~25分鐘,日用1劑;治療老年性皮膚搔癢症31例。結果:痊癒(自覺症狀完全消失,隨訪1年無復發)79例;好轉(症狀消失,有複發現象,應用本方治療仍有效)9例;無效3例;總有效率為3%。
  1. 頸椎病《國醫論壇》(1991,6:18):應用本方加味:桂枝、白芍各15g,葛根、伸筋草各20g,丹參30g,炙甘草10g,生薑3g,大棗5枚。每日1劑,每天早、晚各服200~500ml,治療頸椎病301例。結果:痊癒(各種症狀看體征好轉)258例;顯效(病狀大部分消失,體征明顯改善,能堅持工作)24例;有效(症狀和體征好轉)12例;無效(體征及症狀無改變或加重)7例;總有效率為5%。

 

  1. 小兒多動症《湖北中醫雜誌》(1994,3:33):應用桂枝湯:桂之6g,白芍15g,炙甘草4g,生薑4片,大棗4枚(此為5歲左右小兒的劑量),治療小兒多動症30例。結果:痊癒8例,顯效17例,改善3例,無效2例,總有效率為3%。病程在2個月以內者6例均獲痊癒,病程在半年以內者共11例,其中痊癒2例,顯效9例。無效病例均為病程在3年以上的患兒。

 

  1. 小兒地圖舌《上海中醫藥雜誌》(1995,3:11):以本方加減:桂枝3g,白芍5g,甘草3g,生薑3片,紅棗7枚;舌紅少苔者,加北沙參、麥冬;大便秘結者,加麻仁;盜汗者,加龍骨、生牡蠣;厭食者,加川斛、炒内金。治療小兒地圖舌38例。結果:一個療程后38例地圖舌消失21例,有效率為71%。

 

  1. 白細胞減少症《山東中醫雜誌》(1995,5:205):用本方加味(虎杖、制黃精、絞股藍),治療白細胞減少症35例,並與口服鯊肝醇片35例對照。結果:治療組治愈25例,好轉9例,總有效率14%。對照組治愈7例,好轉17例,總有效率74.29%。兩組比較差益顯著(P<0.01)。

【按語】

桂枝湯被歷代醫家群方之冠,又被喻為和方之祖。上述各加方論中可以看出,其臨床要義實為“ 調和”二字。在仲景書中,該方乃解發汗之劑,以自汗出、脈服緩(或浮弱)為運用本方之辯証要點,凡風寒在表,不任大發其汗者,均可與本方微發其汗,解表邪而和營衛。其主治証的病机乃衛分受邪,失其衛外固密之職,進而營陰無護,失其手藏之性,以致衛中邪盛,營中陰污之營弱衛強、衛氣不共營氣諧汗之証。治宜解肌發表,調合營衛,使陰平陽秘,營衛和諧,則邪氣病愈。方以桂枝之辛甘溫熱為君藥,解肌發汗,兼可調合營衛;以白芍之酸寒為臣,斂陰和營,並能養血益陰。兩者相伍,一散一收,散者衛分之邪,收者斂營分之陰,發汗之中寓斂汗之旨,疏衛之中有和營之功,且汗不傷陰血,斂不留邪氣。佐以生薑、大棗,既有辛甘發散之力,又無溫燥傷陰之弊,又可調合營衛而和氣血。大棗與白芍配伍,尚能益陰養血,助脾化津,滋汗原而營血。使以甘草調和諸藥,得桂枝則辛甘養陽,得白芍則酸化阻。

大棗與甘草合用,則能益脾和中而扶正氣。諸藥相伍,藥理合調,不仅能外衛,而且能內合脾胃,因此,不論外感還是內傷染病,只要病肌符合營衛不調或脾胃部合者,本方皆有良效。章虛谷云:“此方立法,脾胃以營衛,周行一周,融表里,調陰陽,和氣血,通經脈,能使塞者通,逆者順,偏者平,格者和,是故無論内傷外感,皆可取法而治之。”而柯韵伯則將使用本方的治征概括為:“但見一證便是,不必悉具,惟以脈弱自汗為主耳。”現代研究亦確證了桂枝湯的調節作用,並且該作用屬于雙向調節。表現在對體溫、汗液排泄、心率、血壓、大腸的排泄功能等多生理、病理變化的調整上。並且發現這些調節作用的前提,必須建立在特定的病理基礎上,與一定的病理狀態相聯系。此外,本方的服法對療效亦有肯定的促進效果,藥后啜熱稀粥,其法十分重要,原理在于:一是助藥力以取汗,一是益胃氣以化精微。如果不依法採用,方藥肯定達不到預期療效,甚至無效。徐靈胎對此論曰:“桂枝本能不能發汗,故須助以熱粥。《内經》云‘穀入于胃,以傳于肺’,肺主皮毛,汗所出,啜粥充胃氣以達于肺也。”除了啜熱稀粥,還須溫覆以取微汗。所謂微汗,即是周身微感濕潤,不能大汗淋漓,這樣才能汗不傷正,汗出表和,邪去正负,外邪不致再入。再者,桂枝湯方還創造了“中病即止”的服藥方法,即得微汗,停后

服;不得汗,則后服“小促其間”。總之,此方用藥到用法,處處精當,環環周密,實為調和營衛、調和脾胃之良方。《今匱》以此治下利里雖和而表不解之身體疼痛,以及妊娠初期氣血不和之陰脈小、不能食等,皆據藥理而應用之典範。后世在此基礎上擴大應用範圍,用于無名低熱之久治不愈、頑固自汗服固表藥無效、慢性功能性腹瀉、虛寒性胃痛、痙攣性腹痛、血管性頭痛、關節炎、原發性坐骨神經痛、面神經麻痺、蕁麻疹、皮膚搔癢症、妊娠惡阻、過敏性鼻炎等。

冬天用藥隨筆

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桂枝湯有解表作用,藥性走在體表,有溫暖皮膚的作用,在冬季的使用率較高。虛弱體質者以桂枝湯、黃耆、白朮、防風合用加減,能改善易感冒現象。

中醫有很多方劑有助抵抗風寒,不少藥方大都有促進宣發的效果。藉由發汗將病邪驅除至體外。最近有一個病人因為感冒看西醫,結果變成慢性支氣管炎,痰已經不是黃色或綠色,是白色的,是泡沫狀的,此時就應該用小青龍湯加減。

還有一個病人是曾經感冒吃完西藥後,開始鼻過敏,皮膚過敏,把完脈發現他是體表有寒,體內有熱,體表有寒所以有鼻過敏,體內有熱所以有皮膚過敏。這在西醫來說,都是過敏,但在中醫來說,卻有寒熱之分。

如桂枝湯,即是促進宣發、發汗的代表方之一。另外再加上金銀花,以及一些清熱解毒的藥方,持續調理,通常可以根治。

此外,中醫認為衛氣(類似免疫機能)是從脾胃吸收運化食物而生成的,增加脾胃功能的確可加強身體的抵抗力。可選擇健脾補氣的方劑,例如小建中湯、理中湯來調理脾胃,臨床上的確有效果。

腎陽虛體質的民眾,通常心臟也較弱。多用濟生腎氣丸等方加減來改善體質,嚴重的可以加麻黃附子細辛湯來調理。

天氣冷時,不少老年人更覺得腰背發冷,怕冷,四肢冰冷,面色淡白,精神不振,腰膝酸軟,小便清長,夜尿多舌質淡,脈沈細弱。這就是中醫所說的陽虛除了腎陽虛,還有所謂脾陽虛、心陽虛等。

陽虛體質的人可以煮龍眼肉加老薑以及黑糖,煮成湯,熱熱喝,可以改善陽虛體質。另外也可用老薑、當歸、羊肉,自己在家煮羊肉湯,也可以幫助活血溫裡,改善陽虛,增強體力。