小青龍湯《名方配伍分析與應用》

小青龍湯《名方配伍分析與應用》

【方源】《傷寒論》

【處方】麻黃 (去節) 芍藥各9g 細辛 乾薑 甘草(炙)各6g 桂枝(去皮)9g 五味子6g 半夏9g(洗)

【用法】水煎服。

【功能】解表散寒,溫肺化飲。

【主治】外感風寒,內停水飲。惡寒發熱,無汗,咳嗽喘促,痰多而稀,或痰飲咳喘,不得平臥,或身體疼重,肢面浮腫,舌苔白,脈浮或浮滑。

【配伍分析】

1.《傷寒明理論》麻黃味甘辛溫,為發散之主,表不解,應發散之,則以麻黃為君;桂枝辛熱,甘草味甘平,甘辛為陽,佐麻黃表散之,用二者所以為臣;芍藥味酸微寒,五味子味酸溫,二者所以為佐者,寒飲傷肺,咳逆而喘,則肺氣逆。《內經》曰:肺欲收,急食酸以收之。故用勺藥、五味子為佐,以收逆氣;乾薑味辛熱,細辛味辛熱,半夏味辛微溫,三者所以為使者,心下有水,津液不行,則腎氣燥。《內經》曰:腎苦燥,急食辛以潤之。是以乾薑、細辛、半夏為使,以散寒水。

2.《金鏡內台方議》傷寒表不解,則發熱,心下有水氣,則乾嘔而咳,此乃水氣與溫邪相搏而成此症也。或渴、或利、或噎、或小便不利,小腹滿,或喘者,皆有水氣內攻也,故此方主之。以麻黃為君,桂枝為臣,芍藥行榮,而散表邪。以乾薑、細辛、半夏之辛為使,而行水氣止嘔咳。以五味子之酸而斂肺之逆氣,以甘草之甘而和諸藥為佐。經曰:以辛散之,以甘緩之,以酸收之者,此也。謂之曰小青龍者,以其能發散風寒,分利水氣,越超乎天地之間也。

3.《研經言》古經方必有主藥,無之者小青龍是也。何以言之?方中麻、藥、薑、辛、桂、甘各三兩,味、夏各半升。考古半升,約古分亦三兩。仲景每以半夏半斤配生薑三兩,五味半升配生薑三兩。此方正其例也。八味輕重同則不相統,故曰無主藥。或謂麻黃先煎即是主藥。豈知麻黃以有沫當去,不得不先煎,與先煎澤漆、先煎大黃有別。特以肺為水源,以此疏其壅塞耳!且本方加減法雲去麻黃者四,麻黃在可去之例,豈主藥乎?匪特麻黃非主藥也,即桂枝亦不過因表不解發熱而用之,其與芍藥、甘草同用,全乎桂枝湯矣。桂枝即非主藥,芍藥、甘草更可知已,又何論半夏乎?此方本從桂枝湯來,而其義則在乾薑、五味、細辛三味。本論於柴胡湯、四逆散方下云:咳者,加乾薑、五味子、細辛,即此方主治之義。柴胡湯方下又云:咳者去人參、生薑、大棗,加五味子、乾薑,即此方用桂枝湯,所以必去棗、薑之義。然則小青龍為治飲家咳之方,故凡用乾薑、五味子,而與若桂、若麻並施者,接自此出。如《金匱要略》後朴麻黃湯、射干麻黃湯、苓桂五味甘草薑辛湯、苓桂五味甘草薑辛半夏湯、苓桂五味甘草薑辛半夏杏仁湯、苓桂五味甘草薑辛半夏杏仁大黃湯六方是也。

4.《傷寒附議》傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔、發熱而咳,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,用此發汗利水。服陽之汗,以天地之雨名之。水氣人心則為汗,一汗而外邪頓解矣。此因心氣不足,汗出不徹,故寒熱不解而心下有水氣。其咳是水氣射肺之徵。乾嘔,知水氣未人於胃也。 心下乃胞絡相火所居之地,水火相射,其病不可擬摹,如水氣下而不聲,則或渴、或利;上而不下,則或噎或喘;留於腸胃,則小便不利而少腹滿耳。惟發熱乾嘔而渴,是本方之當證。此於桂枝湯去大棗之泥,加麻黃以開玄府,細辛逐水氣,半夏除嘔,五味、乾薑以除咳也。以乾薑易生薑者,生薑之味氣不如乾薑之猛烈,其大溫足以逐心下之水,苦辛可以解五味之酸。且發表既有麻黃、細辛這直銳,更不藉生薑之橫散矣。兩青龍俱兩解表里法,大青龍治裡熱,小青龍治裡寒,故發表之藥同,而治里之藥殊也。此與五苓,同為治表不解,而心下有水氣,在五苓治水蓄而不行,故大利其水而微發其汗,是為水鬱折之也。本方治水之動而不居,故備舉辛溫以散水,並用酸苦以安肺,培其化源也,兼治膚脹最捷。

5.《醫方集解》此足太陽藥也。表不解,故以麻黃發汗為君,桂枝、甘草佐之解表,為佐,咳喘,肺氣逆也。故用芍藥酸寒,五味酸溫以收之,經曰:肺欲收,急食酸以收之。發汗以散邪水,收斂以固真水;水停心下則腎燥,細辛、乾薑辛溫能潤腎而行水,經曰:腎苦燥,急食辛以潤之,細辛又為少陰腎經表藥;半夏辛溫,能收逆氣,散水飲,為使也。外發汗,內行水,則表裡之邪散矣。此證為水寒相搏而傷肺,若寒外出而水不內消,必貽異日之患。《金匱要略》曰:病溢飲者,當發其汗,大小青龍湯主之。

6.《重訂通俗傷寒論》何秀山按:風寒外搏,痰飲內伏,發為痰嗽氣喘者,必須以小青龍加減施治。蓋君以麻、桂辛溫洩衛,即佐以芍、草酸甘護營;妙在乾薑與五味拌搗為臣,一溫肺陽而化飲,一收肺氣以定喘;又以半夏之辛滑降痰,細辛之辛潤行水,則痰飲悉化為水氣,自然津津汗出而解。若不開表,而徒行水,何以解風寒之搏束。若一味開表,而不用水氣,又何以去其水氣?此方開中有合,升中有降,真如神龍之變化不測。

7.《金匱要略心典》水氣流行歸於四肢,當汗出而不汗出,身體重痛為之溢飲。夫四肢者陽也.水在陰者宜利.在陽者宜汗,故以大青龍發汗去水,小青龍則兼內飲而治之者耳。麻黃、桂枝散內入之寒,半夏消內積之飲,細辛、乾薑治其咳滿,芍藥、五味監麻桂枝性,使入飲去邪也。

8.《醫宗金鑑》太陽停飲有二,一中風有汗為表症,五苓散證也;一傷寒無汗為表實,小青龍湯證也。表實無汗,故合麻桂二方以解外。去大棗者,以其性滯也;去杏仁者,以其無喘也,有喘者仍加之。去生薑者,以有乾薑也,若嘔者,仍用之。佐乾薑、細辛,極溫極散,使寒與水俱得從汗而解;佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲;佐五味以收肺氣,以斂耗傷之氣。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也。若微利與噎,小便不利,少腹滿,俱去麻黃,遠表而就裡也。加附子以散寒,則噎可止。加茯苓以利水,則微利止,少腹滿可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢於表而為腹脹水腫,宜發汗外解者,無不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏以散陽氣也;小青龍治有寒者,故方中佐以薑、桂以散陰水也。

9.《傷寒論本旨》腎為寒水之臟,而抗陽實根於中。是故陽旺則水虧,陽虛則水盛,而水邪之本在腎也,其標又在脾肺二臟,何也?經言:飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水津四布,五經並行。是腎中水液由少陽相火蒸騰而遊溢,上輸於脾,如脾弱不能輸布,則蓄於中而為脹滿。若脾輸歸肺,而肺不能通調下輸,則壅於三焦而小便不利,則為身腫矣。若其水邪始發,脾肺氣窒,必有或喘或嘔或咳等證。加外感風寒,則有發熱、惡寒、頭痛等證。故仲景主治之法,以乾薑、甘草、半夏溫通脾胃之陽,以行水化氣;麻、桂、細辛通太陽、少陰之陽,以解風寒;風寒夾水​​,陰邪甚勝,故須重用辛溫陽藥,然陰無陽不生,陽無陰不化,故佐芍藥和陰,使表裡之氣輸化;更加五味收肅肺氣,俾得通調水道,則表裡之邪皆去矣。

10.《成方便讀》前方(指大青龍湯)因內有鬱熱而表不解,此方因內有水氣而表不解。然水氣不除,肺氣壅遏,營衛不通,雖發表何由得汗?故用麻黃、桂枝解其表,必以細辛、乾薑、半夏等辛燥之品,散其胸中之水,使之隨寒而出。 《金匱要略》所謂腰以上者,當發汗,即《內經》之鬼開門也。水飲內蓄,肺必逆而上行,而見喘促上氣等證。肺苦氣上逆,急食酸以收之,以甘緩之,故以白芍、五味子、甘草三味,一以防肺氣之耗散,一以緩麻、桂、薑、辛之剛猛也。名小青龍者,以龍為水族,大則可以興雲致雨,飛騰於宇宙之間;小則亦能治水驅邪,潛隱於波濤之內耳。

11.《醫學衷中參西錄》仲景之方,用五味即用乾薑,以外感之證皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸斂之力甚大,能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽,惟濟之以乾薑至辛之味,則無礙。而愚近時臨證品驗,則另有心得,五味之皮雖酸,其仁則含有辛味,以仁之辛下濟皮之酸,自不至過酸生弊。

12.《金匱要略方議》本方所治之證,系素有內飲,復感風寒之外寒內飲證。常見惡寒發熱,頭痛無汗,顏面浮腫,身體疼痛,咳嗽喘息,痰多清稀,脈浮弦或浮滑等。外寒非汗不解,內飲非溫不化,故治宜解表散熱,溫化痰飲。方中麻黃發汗解表,宣肺平喘,配桂枝可增強解表散寒之功。但飲為陰邪,易傷陽氣,《難經‧四十九難》曰:形寒飲冷則傷肺,素有痰飲患者,正氣以傷,難於勝任麻、桂枝峻劑,故伍以芍藥之酸收,斂陰和營,使麻、桂辛散解表而不傷正。乾薑善能溫中散寒,溫肺化飲,伍以細辛之辛散,半夏之溫燥,澤溫化寒飲之效更為顯著。然又慮其過於溫散,耗氣傷陰,因此又配以五味子斂肺,止咳平喘。一散一收,使寒祛飲化,肺氣安和。使以甘草,調諸藥而和表裡,緩藥性而扶正氣。綜合全方,有散有收,有宣有降,表裡同治,內外分消,用藥精專,配伍嚴謹,實為解表化飲之良劑。

13.《歷代名醫良方註釋》冉雪峰 查本方與上大青龍湯,蟬聯對拳。大青龍乃治太陽從標氣,鬱而化熱。本方是從太陽本氣,鬱而化水。仲景條文,水氣二字須眷眼。蓋氣鬱化水,而尤未甚,故曰水氣。 上方證治,乃化熱之漸。本方證治,乃化水之漸。上方大青龍,雲騰致雨,飛凌霄漢。本方小青龍,翻波逐浪,以為大壑。兩兩比擬,意義甚顯。兩方表證未罷,故均從麻黃湯脫化而出。觀本方乾薑、細辛以宣之,五味子以斂之,芍藥、半夏以和之。一收一縱,一闔一辟,俾無形之表邪,從肌表出,有形之里邪,從水道出,邪氣水氣,一併廓清。無事加重麻黃,而表裡霍然。麻桂薑辛併用,溫氣較濃。蓋亦諸有水氣者,當以溫藥化之之義。方注微利去麻黃,噎者去麻黃,小便不利少腹滿去麻黃。蓋表未罷,固當願表,而裡已急,又當救裡。仲景治病,隨其機而為於至當。要之本方通裡氣以和表氣,和表氣以通裡氣。借用處甚多,故有加減各法。學者當潛心體認,而求其所以然之故也。

【臨床應用】

  1.咳嗽《經方實驗錄》:薑佐景治張某,暑天多水浴,因而致咳,諸藥乏效,遇寒則增劇,此為心下有水氣,與小青龍湯,淨麻黃4.5g、川桂枝4.5g,大白芍6g、生甘草3g、北細辛4.5g、五味子4.5g、乾薑4.5g、薑半夏9g。2日後,咳已全癒,但覺微喘耳,此為餘邪,宜三拗湯輕劑。

  2.溢飲《南雅堂醫案》:水飲流行,歸於四肢,當汗不汗,身體疼重,即經所謂溢飲也,此症以得汗為出路,然飲既流溢,亦隨人之臟氣寒熱而化,今飲從寒化,忌用辛涼發汗之劑,宜以辛溫發汗利水方合,治法擬用小青龍主之,麻黃(去根節,先煎去沫)、白芍藥、乾薑、炙甘草、桂枝各9g、五味子4.5g、法半夏各4.5g、細辛9g同煎服。

  3.肺脹《南雅堂醫案》:診得脈浮大,目如脫,氣急而喘,是肺脹之實症,幸下元未虛,可施以發散,擬用小青龍湯主之,麻黃(去根節,先煎,去沫)、白芍藥、炙桂枝,乾薑各6g、法半夏9g、五味子3g、細辛2.4g,水同煎。

  4.小兒肺炎《中西醫結合雜志》(1985,5:276):用小青龍湯(麻黃、桂枝、芍藥各6g,五味子、細辛各2g,乾薑、半夏、甘草各3g)方中麻黃、桂枝、乾薑、五味子快火急煎;細辛後下。煩重者重用五味子,痰稠者加竹瀝,苔黃者加黃芩。治療小兒喘息型肺炎11例。結果:全部治癒。症狀消失時間,其中最短2天,最長12天,平均3.8天。

  5.常年變應性鼻炎《新藥臨床》(1994,4:84):以本方治療變應性鼻炎患者17例。結果:總體改善率為64.7%,發作性噴嚏、鼻涕、鼻塞的改善率為68.8%,日常生活障礙改善者未過半數。鼻鏡檢查的結果,鼻黏膜腫脹、水性分泌量顯著改善,改善率為68.8%,但鼻黏膜色澤和鼻涕性狀率低。患病程度:重度病例中度以上改善者占63.6%;中度病例中度以上改善者占66.7%,總體有效率為64.7%,僅1例出現輕度胃痛(未處理可續服)。患者對小青龍湯評價良好者占66.7%。

  6.支氣管哮喘《天津中醫》(1995,4:15):用本方結合支氣管擴張劑等西藥治療支氣管哮喘中度發作30例,並與單純用西藥的30例進行對照,兩組均治療4周後停藥。結果:治療組顯效23例,有效5例;對照組顯效0例,有效8例,無效12例,惡化10例。

  7.病竇綜合徵《山東中醫雜志》(1995,5:21):用本方加人蔘、丹蔘,治療病竇綜合徵34例。對照組30例,藥用山莨菪鹼、東莨菪鹼。結果:治療組實性心動過緩顯效(心率安靜狀態下>50/分鐘,或比治療前提高10次/分鐘以上)20例,竇房阻滯顯效9例,交界心率顯效1例,慢-快綜合徵顯效1例,總有效率91.1%;對照組分別為14例、3例、2例、0例,總顯效率53.3%。治療組近期與遠期療效均明顯優於對照組。

  8.肺炎《河北中醫》(1998,2:114):用本方加減:原方加魚腥草、黃芩、杏仁,寒痰黏稠者加白芥子、紫蘇子等,去黃芩、白芍、痰熱鬱肺加石膏、川貝母,去乾薑、桂枝、細辛;體虛加人蔘、白术、當歸、熟地黃,去黃芩、麻黃;治療肺炎79例。結果:治癒72例,療程平均14天;另17例配合西藥治療後臨床治癒,平均療程13天。

  9.肺心病急性發作《北京中醫藥大學學報》(1998,6:52):用本方加味:炙麻黃、升石膏、清半夏、細辛、赤白芍、五味子、瓜萎、炙枇杷葉、竹茹、杏仁、魚腥草、連翹、甘草為基本方,合併肺性腦病而見神智障礙者加石菖蒲、鬱金;合併心衰,水腫較明顯者,加葶藶子、大腹皮、雲苓、澤瀉等;治療肺心病急性發作期40例,並與40例用抗生素等西藥治療者對照。結果:治療組顯效25例,好轉11例,無效2例,死亡2例,總有效率為90.0%;對照組顯效17例,好轉12例,無效3例,死亡8例,總有效率為72.5%。

【按語】 本方名“小青龍”,其含義必然與大青龍湯有本質上的類似。愚以為:“水氣”二字實為二方關鍵。所謂“水氣”者,乃體氣鬱閉,水不宣化,病初起而不甚,故稱水氣。明此病機,其方義即可迎刃而解,歷代所謂“痰飲”、“表邪”、“肺逆”等等病機皆可含蓋於中矣。因為水氣初起,必然在表,宣肅不行,病位在肺,唯有挾寒挾熱之異故大青龍用石膏,治癒而化熱之太陽標氣;小青龍麻桂並用,治水鬱初起之太陽本氣。無論熱化、寒化,均為水病之漸,故有表證之說。兩方對比,其意自明。本方用乾薑、細辛之宣,五味子之斂,芍藥、半夏之和,俾無形之表邪,從肌表出;有形之裡邪,從水道出。總之,全方用藥均體現了“諸有水氣者,當以溫藥化之”之義。

此外,小青龍湯為治咳喘之千古名方,無論有無表證,凡屬含飲寒痰者,皆有殊效。其中配伍之靈魂,當屬乾薑、五味子配之以麻黃、桂枝。比照《金匱》治咳喘之厚朴麻黃湯、射干麻黃湯、苓桂五味甘草薑辛湯、苓桂五味甘草薑辛半夏湯、苓桂五味甘草薑辛半夏杏仁湯、苓桂五味甘草薑辛半夏杏仁大黃湯等,可證。